Паховый канал: описание органа. Паховый канал (canalis inguinalis) Мышцы живота паховый канал

Представлен щелью, расположенной в толще передней брюшной стенки, над внутренней половиной паховой связки (рис. 131). Протяженность его у мужчин 4-5 см, у женщин - 5-6 см. Передняя стенка канала представлена апоневрозом наружной косой мышцы живота, верхняя - нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота, нижняя - паховой (пупартовой) связкой, образующей желоб из волокон апоневроза наружной косой мышцы живота, и задняя - поперечной фасцией. Треугольный участок, расположенный между верхней и нижней стенками канала и наружным краем прямой мышцы живота, составляет паховый промежуток. Наружное отверстие пахового канала (anulus inguinalis superficialis) образовано разошедшимися волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота. Его верхняя (внутренняя) ножка фиксирована к верхнему краю симфиза, а нижняя (наружная) - к лонному бугорку. Верхний угол разошедшихся ножек дополнен поперечно и дугообразно идущими волокнами апоневроза (fibrae intercrurales). Нижний край отверстия закругляется фиброзными пучками, отщепившимися от паховой связки (lig. reflexum). Это придает наружному отверстию канала форму кольца диаметром от 1 до 2,5 см, пропускающего кончик указательного пальца. Внутреннее отверстие пахового канала (anulus inguinalis profundus) расположено на 1-1,5 см выше середины паховой связки и кнаружи от a. et v. epigastrica inferior, т. е. соответственно fossa inguinalis lateralis.

Рис. 131. Паховый канал (схема).
А - рассечена передняя стенка канала; Б - поперечное сечение пахового канала; 1 - m. obliquus abdominis internus; 2 - m. obliquus abdominis externus; 3 - funiculus spermaticus; 4 - f. transversa; 5 - lig. inguinale; 5 - anulus inguinalis profundus; 7 - peritonaeum; 8 - m. transversus abdominis. В - наружное отверстие пахового канала: 1 - crus mediale; 2 - funiculus spermaticus; 3 - crus laterale; 4 - fibrae intercruralis.

В паховом канале у женщин проходит круглая связка матки. Эта связка отходит от угла матки, следует через полость таза, далее через паховый канал и, выйдя через его наружное отверстие, расщепившимися пучками теряется в больших срамных губах.

В паховом канале у мужчин формируется семенной канатик (funiculus spermaticus). Он тянется от внутреннего отверстия канала и до яичка, расположенного в мошонке. Канатик содержит следующие элементы: 1) семявыносящий проток (ductus deferens); 2) сопровождающие его сосуды (a. et v. ductus deferentis); 3) артерию яичка (a. testicularis), отходящую от аорты на уровне I-II поясничного позвонка; 4) вены яичка, проходящие в форме сплетения; 5) симпатические нервы семявыносящего протока и яичка; 6) лимфатические сосуды яичка; 7) остаток влагалищного отростка брюшины (processus vaginalis peritonaei). Семявыносящий проток с сопровождающими его сосудами, расположен позади прочих элементов семенного канатика. Все элементы канатика окутаны отростком поперечной фасции, именуемой здесь f. sper-matica interna. Более поверхностно канатик окружают отроги поперечной и внутренней косой мышц живота, они формируют мышцу, поднимающую яичко (m. cremaster). Эту мышцу в свою очередь покрывает поверхностная фасция семенного канатика (f. spermatica externa).

Через паховый канал проходят n. ilioinguinalis и r. genitalis n. genitofemoralis. Первый нерв прилежит к передней стенке пахового канала; при рассечении апоневроза наружной косой мышцы живота возможно его повреждение. Второй нерв расположен снизу от семенного канатика.

Паховая грыжа представляет собой выпячивание в паховый канал грыжевого мешка, состоящего из пристеночной брюшины и поперечной фасции (рис. 132). При запущенной болезни этот мешок способен продвигаться по всему каналу и, выйдя через его наружное отверстие, спускаться в мошонку. Паховые грыжи по локализации грыжевых ворот разделяются на косые и прямые. При косой грыже выпячивание брюшины происходит через боковую паховую ямку, а при прямой через внутреннюю паховую ямку.

Врожденная паховая грыжа возникает при незаращении влагалищного отростка брюшины.

Разновидностью паховой грыжи является скользящая грыжа, когда брюшина, выпячивающаяся в форме грыжевого мешка, увлекает за собою связанные с ней органы (слепую и восходящую кишки, мочевой пузырь).

Рис. 132. Паховые грыжи.
А - косая и прямая (схема), 1 - апоневроз наружной косой мышцы живота;
2 - a. epigastrica inferior; 3 - внутренняя косая мышца живота; 4 - прямая мышца живота; 5 - семенной канатик; 6 - прямая грыжа (через fossa inguinalis medialis); 7 - косая грыжа (через fossa inguinalis lateralis); Б - приобретенная и врожденная паховые грыжи: 1- брюшина; 2 - семенной канатик; 3 - яичко; 4 - серозные оболочки яичка со щелью между ними; 5 - приобретенное грыжевое выпячивание; б - внутреннее отверстие пахового канала; 7 - врожденное грыжевое выпячивание.

Паховый канал (canalis inguinalis) парный, представляет косую щель длиной 4-5 см, находящуюся в regio inguinalis dextra et sinistra выше паховой связки.

У мужчин паховый канал и его кольца шире, так как в нем проходит более массивный семенной канатик (рис. 171), у женщин - круглая связка матки. У мужчин паховый канал более широк еще и потому, что на IX мес. внутриутробного развития через паховый канал из брюшной полости в мошонку опускается яичко. Поэтому у мальчиков чаще встречаются врожденные паховые грыжи, чем у девочек.

Паховый канал имеет четыре стенки и два отверстия (рис. 172).

Нижняя стенка пахового канала образована паховый связкой, представляющей подвернутый край апоневроза наружной косой мышцы живота, соединяющейся с поперечной фасцией живота.

Передняя стенка ограничена апоневрозом наружной косой мышцы живота, иногда представляющим не компактную, а сетчатую пластинку.

Верхняя стенка представлена нижними краями внутренней косой мышцы и поперечной мышцей живота. У мужчин от нижнего края внутренней косой мышцы отделяется незначительный мышечный пучок, образующий мышцу - подниматель яичка (m. cremaster), которая выходит из пахового канала через наружное отверстие и достигает яичка.

Задняя стенка образована поперечной фасцией живота. Она срастается с задним краем паховой связки.

Поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis) находится выше паховой связки и ограничено за счет расхождения сухожилия (апоневроза) наружной косой мышцы живота на две ножки: медиальную (crus mediale) и латеральную (crus laterale). Медиальная ножка прикрепляется к симфизу; при этом левая располагается кпереди от правой, а латеральная прирастает к лобковому бугорку. Следовательно, чем дальше отстоит tuberculum pubicum от симфиза, тем шире будет отверстие пахового канала. По этому признаку можно в какой-то степени установить предрасположенность к возникновению паховых грыж, что легко определяется рентгенологически. Щель с латеральной стороны укрепляется межножковыми соединительнотканными волокнами (librae intercrurales), отделенными от сухожилия наружной косой мышцы живота. Отверстие в норме должно пропускать кончик мизинца.

Глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) находится выше середины паховой связки на 1-1,5 см. Оно в виде свободного отверстия не существует, так как в нем располагается инвагинированная поперечная фасция живота, которая окружает семенной канатик или круглую связку матки. Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке (fossa inguinalis lateralis), ограниченной с медиальной стороны a. et v. epigastricae inferiores; к ним подсоединяется пучок волокон, отщепленных от нижнего края поперечной мышцы, образуя m. interfoveolaris (рис. 173).

Паховым каналом называется щель между широкими мышцами живота над медиальной половиной паховой связки. Напомним, что термин «паховая связка», принятый в хирургии, подразумевает два связочных образования: истинную паховую связку и идущий параллельно, но более глубоко (сзади) подвздошно-лобковый тракт. Оба эти образования тесно прилегают друг к другу, но между ними имеется очень узкая щель.

Паховый канал имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Его длина у мужчин - 4-5 см; у женщин он несколько длиннее, но по сравнению с мужским более узок.

Стенки пахового канала

В паховом канале выделяют 4 стенки и 2 кольца.

Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота.

Задняя стенка пахового канала образована поперечной фасцией. В медиальной части она укреплена паховым серпом, falx inguinalis (связка Генле ), соединившимися апоневрозами внутренней косой и поперечной мышц живота.

У латерального края прямой мышцы живота серп дугообразно загибается книзу и прикрепляется у лобкового бугорка, соединяясь с подвздошно-лобковым трактом.

На участке между медиальной и латеральной паховыми ямками поперечная фасция (задняя стенка канала) укреплена межъямочной связкой, lig. interfoveolare .

Часть задней стенки пахового канала кнутри от a. et v. epigastriсае inferiores называют треугольником Гессельбаха .

Его границами являются снизу - паховая связка (подвздошно-лобковый тракт), латерально - нижние надчревные сосуды, медиально - наружный край прямой мышцы живота. Через этот треугольник выходят прямые паховые грыжи.

Таким образом, задняя стенка пахового канала действительно состоит из поперечной фасции, но это не такая тонкая пластинка, какой она выглядит на других участках брюшной стенки. Она уплотнена и укреплена сухожильными элементами, хотя главную роль в ее укреплении играет нижний край внутренней косой мышцы живота.

Верхняя стенка пахового канала образована нижними свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижний край внутренней косой мышцы живота, как правило, располагается несколько ниже поперечной. От этого, как уже говорилось, зависят высота пахового промежутка и, соответственно, высота задней стенки пахового канала.

Нижней стенкой пахового канала являются паховая связка и подвздошно-лобковый тракт.

Поверхностное паховое кольцо

Поверхностное паховое кольцо , anulus inguinalis superficialis, образовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, медиальная из которых прикрепляется около симфиза, а наружная - к лобковому бугорку. Наружный отдел кольца подкрепляется дугообразно идущими межножковыми волокнами, fibrae intercrurales.

Иногда наблюдается и третья, задняя, ножка - ее составляет загнутая связка , lig. reflexum , которая переходит в волокна наружной косой мышцы противоположной стороны. Поверхностное кольцо имеет вид неправильного овала, его продольный размер - 2-3 см, поперечный - 1-2 см. При наружном исследовании через кожу в норме поверхностное кольцо пропускает конец мизинца. У женщин размеры поверхностного кольца вдвое меньше.

Паховый канал расположен в нижнем отделе паховой области – в паховом треугольнике, сторонами которого являются:

1) вверху – горизонтальная линия, проведенная от границы

наружной и средней трети паховой связки;

2) медиально – наружный край прямой мышцы живота;

3) внизу – паховая связка.

В паховом канале выделяют два отверстия, или кольца, и

четыре стенки.

Отверстия пахового канала:

1) поверхностное паховое кольцо образовано расходящимися медиальными и латеральными ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, скрепленными межножковыми волокнами, закругляющими щель между

ножками в кольцо;

2) глубокое паховое кольцо образовано поперечной фасци-

ей и представляет воронкообразное ее втяжение при пе-

реходе с передней брюшной стенки на элементы семен-

ного канатика (круглой связки матки); ему соответству-

ет со стороны брюшной полости латеральная паховая

Стенки пахового канала:

1) передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;

2) задняя – поперечная фасция;

3) верхняя – нависающие края внутренней косой и попе-

речной мышц;

4) нижняя – паховая связка.

Промежуток между верхней и нижней стенками пахового

канала называется паховым промежутком.

Содержимое пахового канала:

 семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у

 подвздошно-паховый нерв;

 половая ветвь бедренно-полового нерва.

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:

1. укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей);

2. укрепление задней стенки пахового канала. Способы укрепления передней стенки пахового канала

Способ Мартынова

Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.

Преимущества:

1. прочный рубец из однородных тканей;

2. отсутствует тяга мышц на паховую связку. Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.

Способ Жирара

Впереди семенного канатика узловыми капроновыми швами подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала.

Недостатки:

1. два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разволокнению;

2. недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с неоднородностью тканей.

Способ Жирара-Спасокукоцкого

Одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем латеральный лоскут апоневроза подшивают поверх медиального.

Преимущества: не наблюдается разволокнения паховой связки.

Недостатки: сохраняется неоднородность тканей.

Способ Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского

Иглой с капроновой нитью прокалывают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1–1,5 см, захватывают в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота и возвращаются назад, прокалывая лоскут апоневроза у самого его края. Затем этой же нитью прошивают паховую связку и затягивают лигатуру. После завязывания узла медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается, и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом. Затем наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы жи-вота накладывают на медиальный и подшивают, создавая дуб- ликатуру апоневроза.

Преимущества:

1. соединяются однородные ткани;

2. образуется прочный рубец;

3. уменьшается паховый промежуток.

Способы укрепления задней стенки пахового канала

Способ Лихтенштейна (ненатяжной)

Способ Лихтенштейна – «золотой стандарт» лечения паховых грыж. На этапе пластики позади семенного канатика вставляется полипропиленовая сетка размером примерно 6x12 см. Снизу она пришивается к верхней лобковой и паховой связкам. Латерально она разрезается, делается «окно» для прохождения семенного канатика, потом сшивается снова. Вверху пришивается к внутренней косой и поперечной мышцам, медиально – к краю прямой мышцы. Впоследствии сетка прорастает соединительной тканью, и внутрибрюшинное давление по ней распространяется равномерно.

Способ с использованием объемного протеза PHS

Для пластики задней стенки пахового канала используют трехмерный протез, состоящий из надфасциального и подфасциального лоскутов, а также специального коннектора.

Способ Бассини

Перемещают семенной канатик книзу и кнаружи. К паховой связке подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей рассеченной поперечной фасцией. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы живота к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края широких мышц низводятся к паховой связке без лишнего натяжения. Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку и поверх его сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

77 . Понятие о наружней грыже живота. Этапы грыжесечения при вправимых и ущемленных грыжах. Критерии жизнеспособности ущемленной кишки.

1. Паховая, имеющая 2 основные разновидности:

Косая паховая грыжа. Она проходит через естественное отверстие – паховый канал. Учитывая то, что происходит постепенное расширение пахового канала со стороны брюшины, косая паховая грыжа в своём развитии последовательно проходит следующие стадии: начальную, канальную, собственно паховую, пахово-мошоночную и спрямлённую.

Прямая паховая грыжа. Проходит, минуя внутреннее паховой кольцо, т.е. через дно пахового канала под кожу и крайне редко попадает в мошонку.

2. Бедренная грыжа. Также, как и в случае паховой, грыжа появляется благодаря расширению естественного отверстия на верхнее-внутренней стороне бедра, ближе к паховой области.

3. Грыжа белой линии живота. В норме сухожильная полоска, расположенная посередине передней брюшной стенки достаточно мощная, но при ее ослаблении становится возможным образование грыж.

К другим видам наружных грыж относятся: эпигастральная; мечевидного отростка; пупочная; полулунной линии (Спигелиева линия), дугообразной линии (Дугласова пространства), треугольника Пти, ромба (треугольника) Гринфельда-Лесгафта, седалищные грыжи, надпузырная, промежностная, запирательная, боковая (за влагалищем прямой мышцы живота) и некоторые другие.

Паховый канал, canalis inguinalis , представляет собой щель, через которую проходит семенной канатик, funiculus spermaticus, у мужчин и круглая связка матки, lig. teres uteri, у женщин. Он помещается в нижней части брюшной стенки на той и другой стороне живота, тотчас над паховой связкой, и идет сверху вниз, снаружи внутрь, сзади наперед. Длина его 4,5 см. Образуется он так: к наружным двум третям желоба паховой связки прирастают внутренняя косая и поперечная мышцы, на протяжении же медиальной трети связки они этого сращения не имеют и свободно перекидываются через семенной канатик или круглую связку.

Таким образом, между нижними краями внутренней косой и поперечной мышц сверху и медиальным отделом паховой связки снизу получается треугольная или овальная щель, в которую вложено одно из упомянутых образований. Эта щель и есть так называемый паховый канал. От нижнего края внутренней косой и поперечной мышц, нависающих над семенным канатиком, к последнему отходит пучок мышечных волокон, сопровождающий канатик в мошонку, m. cremaster (мышца, поднимающая яичко).

Щель пахового канала закрыта спереди апоневрозом наружной косой мышцы живота, переходящим внизу в паховую связку, а сзади она прикрыта fascia transversalis.

Таким образом, в паховом канале можно различить четыре стенки. Передняя стенка образуется апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя - fascia transversalis; верхняя стенка канала представлена нижним краем внутренней косой и поперечной мышц, а нижняя - паховой связкой. В передней и задней стенках пахового канала имеется по отверстию, называемому паховым кольцом, поверхностным и глубоким.

Поверхностное паховое кольцо, annulus inguinalis snperficialis (в передней стенке), образовано расхождением волокон апоневроза наружной косой мышцы на две ножки, из которых одна, crus laterale, прикрепляется к tuberculum pubicum, а другая, crus mediale, - к лобковому симфизу. Кроме этих двух ножек, описывается еще третья (задняя) ножка поверхностного кольца, lig. reflexum, лежащая уже в самом паховом канале позади семенного канатика. Эта ножка образуется нижними волокнами апоневроза m. obliquus externus abdominis противоположной стороны, которые, пересекая среднюю линию, проходят позади crus mediale и сливаются с волокнами паховой связки. Ограниченное crus mediale и crus laterale поверхностное паховое кольцо имеет форму косой треугольной щели. Острый боковой угол щели закругляется дугообразными сухожильными волокнами, fibrae intercrurales, происходящими за счет фасиии, покрывающей m. obliquus externus abdominis. Эта же фасция в виде тонкой пленки спускается с краев поверхностного пахового кольца на семенной канатик, сопровождая последний в мошонку под названием fascia cremasterica.

Глубокое паховое кольцо, annulus inguinalis profundus, находится в области задней стенки пахового канала, образованной fascia transversalis, которая от краев кольца продолжается на семенной канатик, образуя оболочку, окружающую его вместе с яичком, fascia spermatica interna. Кроме того, задняя стенка пахового канала подкреплена в своем медиальном отделе сухожильными волокнами, отходящими от апоневротического растяжения m. transversus abdominis и спускающимися по краю прямой мышцы вниз к паховой связке. Это так называемый falx inguinalis.

Брюшина, покрывающая эту стенку, образует две паховые ямки, fossae inguinales, разделенные друг от друга отвесными складками брюшины, называемыми пупочными. Складки эти следующие: самая латеральная - plica umbilicalis lateralis - образована приподнятием брюшины проходящей под ней a. epigastrica inferior; медиальная - plica umbilicalis medialis - содержит ligamentum umbilicale mediate, т. е. заросшую a. umbilicalis зародыша; срединная - plica umbilicalis mediana - покрывает lig. umbilicale medianum, заросший мочевой ход (urachus) зародыша.

Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, находящаяся латерально от plica umbilicalis lateralis, как раз соответствует глубокому паховому кольцу; медиальная ямка, fossa inguinalis medialis, лежащая между plica umbilicalis lateralis и plica umbilicalis medialis, соответствует наиболее слабому отделу задней стенки пахового канала и помещается как раз против поверхностного пахового кольца. Через эти ямки могут выпячиваться в паховый канал паховые грыжи, причем через латеральную ямку проходит латеральная (наружная) косая грыжа, а через медиальную - медиальная (внутренняя) прямая грыжа.

Происхождение пахового канала стоит в связи с так называемым опусканием яичка, descensus testis, и образованием в эмбриональном периоде procesus vaginalis брюшины.